№_______
Заведующему БМАДОУ «Детский сад № 1»
Стесевой Татьяне Николаевне
От __________________________
_____________________________
_____________________________
проживающей (щего) по адресу:
______________________________
______________________________
______________________________
контактные телефоны родителя
представителя):

(законного

тел: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме обучающегося в БМАДОУ «Детский сад № 1» на обучение по
дополнительной образовательной программе
Прошу принять моего ребенка_______________________________________________
(фамилия имя отчество ребенка)

на обучение дополнительной платной услуги
_________________________________________________________________________________
Дата и место рождения ребенка:______________________________________________________
Адрес проживания ребенка: город
_________________________________индекс_____________
ул. ____________________________________________ дом ____ кор. ____ кв.
______________ Номер сертификата дополнительного
образования______________________________________
(при достижении ребенком 5 летнего возраста)

Данные о родителях (законных представителях):
Мать:
Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________
Адрес места жительства (индекс)_________________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________________
Отец:
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Место жительства (индекс)______________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Законный представитель:
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Место жительства (индекс)_____________________________________________________
Контактный телефон__________________________________________________________
Прошу организовать обучение по дополнительной образовательной программе
моего сына (дочери) на______________________________________ языке.
(указать язык)

С Уставом БМАДОУ «Детский сад № 1», лицензией на образовательную
деятельность,
образовательными
программами
и
другими
документами
регламентирующими деятельность образовательной организации и осуществление
образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников ознакомлен (а)

________________________________________________________________
подпись родителя (законного представителя)

дата: _____________ ________________________(________________________________)
подпись

фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

Согласие на обработку персональных данных родителей (законных представителей)
ребенка и ребенка
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных
моего ребенка, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку
(включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление,
изменение),
использование,
обезличивание, блокирование,
уничтожение
персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки
данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, а также на
передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными
документами вышестоящих органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент по соглашению
сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение
отзывается письменным заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся
обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ).
"__" _______________ 20 г.

________________
(Подпись)

_______________________
(ФИО)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты
персональных данных мне разъяснены.
"__" _______________ 20 г.

________________
(Подпись)

_______________________
(ФИ